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新疆维吾尔自治区哈密地区行政公署办公室


关于印发地区城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理办法的通知

哈行办发〔2010〕83 号


各县（市）人民政府，地区各有关部门（单位）：
地区劳动和社会保障局制定的《哈密地区城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》已经2010年第四次行署办公会议研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。


二○一○年十月二十二日　　　　


哈密地区城镇居民基本医疗保险
门诊统筹管理办法

第一条　建立和完善城镇居民基本医疗保险门诊统筹机制，有利于扩大城镇居民基本医疗保险受益面，逐步减轻城镇居民门诊医疗费用负担。根据自治区人力资源和社会保障厅《关于转发人社部等三部委〈关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见〉的通知》（新人社发〔2009〕98号）和《关于印发哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）及相关配套办法的通知》（哈行署发〔2008〕66号）文件精神，结合地区实际，特制定本办法。
第二条　所谓城镇居民基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）是指采取统筹管理的方式，通过城镇居民基本医疗保险基金解决城镇居民普通门诊的医疗问题。
第三条　门诊统筹的基本原则。坚持低水平起步，结合地区经济社会发展及财政补助水平适时提高待遇保障水平的原则；坚持通过社会共济，调剂基金使用的原则；坚持依托社区医疗卫生机构，方便居民就医，降低医疗成本的原则。
第四条　门诊统筹实施范围。参加城镇居民基本医疗保险并当年缴费的人员，纳入门诊统筹范围。
第五条　门诊统筹支付标准
（一）门诊统筹支付标准以自然年度为核定单元，年度内支付最高限额暂定为每人每年30元，当年未使用或未完全使用的，不得接转下年度使用。
（二）门诊统筹支付标准的调整，根据财政补助资金及城镇居民基本医疗保险基金的收支状况确定。
（三）自2011年1月起不再执行学生普通门诊统筹的办法，学生原个人累积的门诊费用，可与门诊统筹费用合并使用。本年度未使用或未完全使用的，不得接转下年度使用。
第六条　就医与结算
（一）定点医疗机构的选择
参保居民应在每年度缴费之初，在居住地就近选择一家经地区劳动和社会保障行政管理部门确定的定点医疗机构作为门诊就医的定点医疗机构。在选择之外的定点医疗机构就医，门诊统筹基金不予支付。
（二）就医管理
参保居民在定点医疗机构就医时，应出示医疗保险证（卡），并经审核确认，其就医的费用纳入门诊统筹结算系统内。对于因急诊在选择之外定点医疗机构就医的，可凭就医凭证、急诊证明及门诊病历在社会保险经办机构结算。
对于异地安置的参保居民，其门诊费用凭就医凭证在社会保险经办机构结算。
（三）门诊统筹支付范围
门诊统筹参照新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》及《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（新劳社医字〔2007〕52号）文件执行。超出门诊统筹支付范围的，由参保居民自付。
（四）费用结算
门诊统筹费用暂不设起付线和支付比例，医疗费用按规定的门诊统筹标准直接结算。参保居民在定点医疗机构就医，其医疗费属门诊统筹支付范围并在最高限额之内的，由定点医疗机构与社会保险经办机构结算，个人不负担。不在门诊统筹支付范围内或超出年度最高限额的部分，由参保居民自付。
第七条　定点医疗机构管理
（一）定点医疗机构的申报条件
定点医疗机构应选择县以上卫生行政管理部门批准的基层医疗机构。医疗机构布局应与承担的服务相适应，能够提供并满足门诊统筹需要的医疗服务水平和能力，同时具备提供信息系统服务平台的条件。
（二）定点医疗机构的申报
符合申报条件的医疗机构，可向地区劳动和社会保障行政管理部门提交申报材料，申报材料包括申请报告、医疗机构执业许可证、医疗卫生服务人员构成及资质材料、经卫生行政管理部门核定的医疗服务内容、物价部门核发收费合格证、工商营业执照（非营利性医疗机构提供相关证明材料）等。
（三）定点医疗机构的审批与管理
符合门诊统筹定点医疗机构的申报条件，并提供所需申报材料医疗机构，由地区劳动和社会保障行政管理部门审核确定为地区门诊统筹定点医疗机构。定点医疗机构与社会保险经办机构单独签订医疗保险服务协议，协议明确定点医疗机构在向参保居民提供医疗服务时的责任与权利，以规范医疗保险服务行为。
（四）社区卫生服务机构的建设
地区卫生行政管理部门统筹安排地区范围内社区卫生服务机构的建设，使每一个社区卫生服务机构均可按全科的要求，提供基本医疗服务，并逐步将社区卫生服务机构全部纳入门诊统筹定点范围。
第八条　基金管理
门诊统筹基金从城镇居民基本医疗保险基金中列支，单独列账。城镇居民不再另行缴纳相关费用。
对于基金不足支付的，由地区财政采取调剂的方式，调整城镇居民基本医疗保险的基金支付，以解决基金不足。
第九条　本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第十条　本办法自2011年1月1日起施行。